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文水县人民政府办公室关于印发文水县健康扶贫县域内住院患者先诊疗后付费“一站式结算系统”建设实施方案的通知 文政办发〔2017〕68号
来源: 日期: 2017-09-06 责任编辑:

 

文政办发201768

 

 

文水县人民政府办公室

关于印发文水县健康扶贫县域内住院患者

先诊疗后付费“一站式结算系统”建设

实施方案的通知

 

各乡(镇)人民政府,县直各有关单位:

 为深入贯彻落实《中共中央国务院关于打赢脱贫攻坚战的决定》和《关于实施健康扶贫工程的指导意见》有关要求,加快推进我县健康扶贫工作,真正发挥健康扶贫政策的兜底保障作用,减少群众因病致贫和因病返贫情况发生,切实减轻农村贫困患者垫资压力和费用负担,优化医疗费用结算服务模式,全面提升就诊群众的获得感和满意度。根据国家卫计委《农村贫困住院患者县域内先诊疗后付费工作方案》(国卫办医函〔2017〕186号),省卫计委、人社厅、扶贫办、民政厅《关于印发山西省农村贫困住院患者县域内“先诊疗后付费”工作方案》(晋卫医函[2017]13号)及市卫计委、人社局、扶贫办、民政局《吕梁市县域内住院患者先诊疗后付费“一站式结算”信息系统建设实施方案》(吕卫发[2017]22号),结合我县实际,决定组建县域内 “一站式结算信息化系统”(以下简称“一站式结算系统”),现将《文水县健康扶贫县域内住院患者先诊疗后付费“一站式结算”信息系统建设实施方案》印发给你们,请认真贯彻执行,并提出如下要求。

一、提高认识,加强领导

实行先诊疗后付费“一站式结算”服务模式,是有效减轻贫困患者住院治疗垫资压力和费用负担,充分发挥城乡居民基本医保(新农合)、大病保险、大病救助及其他商业保险等医疗保障、民政救助的政策合力,确保贫困患者得到及时救治的有效方式。卫生计生、人社、民政、扶贫、保险等部门要把推进这项工作作为落实中央扶贫攻坚决策部署的重要举措,强化部门责任,加强统筹协调,以实际行动推动扶贫工作。

二、完善制度,明确责任

卫生计生、人社、扶贫、民政、保险等部门,要结合本部门实际,建立健全定点医疗机构与各部门、机构之间的沟通协调机制。各有关医疗机构要确定“先诊疗、后付费”工作的内部管理和实施部门,简化就诊程序,优化服务流程,改革医疗收费制度,对符合条件的住院贫困患者实施“先诊疗、后付费”。县、乡医保经办机构要加强资金使用情况监管,调整资金拨付方式,对住院患者多、垫资压力大的定点医疗机构,要制定切实可行的归口结算制度,尽可能缩短资金拨付周期;要在符合财务基金管理规范的前提下,实行预付款制度。卫生计生行政部门要协调有关部门,结合社会诚信体系建设,将恶意欠逃费人员列入黑名单,纳入个人信用信息管理;结合公安户籍管理,制定黑名单人员身份证件限制补办制度,保障健康扶贫“先诊疗、后付费”制度有序实施。

三、加大力度,积极推进

2017年8月底前制定出台健康扶贫“先诊疗、后付费”一站式结算工作方案,于9月底启动实施。要开展系列宣传活动,通过新闻媒体、互联网、电视报刊等形式,向社会广泛宣传有关政策,提高群众知晓率。

 

附件:文水县健康扶贫县域内住院患者先诊疗后付费“一

      站式结算”信息系统建设实施方案

 

 

                              文水县人民政府办公室                                    

                               2017年91日

 

 

文水县健康扶贫县域内住院患者先诊疗后付费“一站式结算系统”建设实施方案

 

为了全面加快我县健康扶贫县域内住院患者先诊疗后付费“一站式结算系统”建设,特制定本方案。

一、工作目标

  推进健康扶贫城乡居民县域内实施住院费用先诊疗后付费信息化“一站式”结算服务模式,入院时不需缴纳住院押金,出院时结清个人应付部分,其余费用由一站式结算定点医疗机构(以下简称定点医疗机构)先行垫付后,再与医保、商业保险、民政等机构进行归口结算,减轻患者垫资压力。

  二、工作范围

(一)实施对象。参加本地职工医保、居民医保、新农合(以下统称“基本医保”)的城乡居民住院患者。基于我县实际情况采取分步实施的办法。今年先实施建档立卡农村贫困住院患者及民政救助的其他特殊对象。其他住院患者由定点医院根据病种情况确定预付自费部分,实行协议化管理。

(二)实施区域。住院患者所在的我县县域内定点医疗机构。

  三、工作流程

  (一)入院手续。在县域内定点医疗机构,符合健康扶贫基本医保规定疾病住院条件的基本医保患者,持医保卡(新农合医疗证)、有效身份证件和扶贫部门出具的低保、特困等相关证明(证件)办理入院手续,并签订“先诊疗、后付费”协议后,无需交纳住院押金,直接住院治疗。医院只收存医保卡(新农合医疗证)和有效身份证明复印件。通过“一站式结算系统”,实现贫困住院患者身份精准识别,减少提供相关证明材料的要求,方便群众住院治疗。

  (二)费用结算。患者出院时,定点医疗机构即时结报补偿部分,补偿后个人应承担的费用由患者结清。患者结清个人应承担的费用后,医疗机构及时归还患者提交的相关证件。对于确有困难,出院时无法一次性结清自付费用的,可通过与定点医疗机构签订延期、分期还款协议等方式,明确还款时间,予以办理出院手续。对住院时间较长、医疗费用较高的参保(参合)患者,定点医疗机构可根据实际情况,自行制定医疗费用分阶段结算具体办法,以防止垫付费用过多,影响正常工作运转。同时,建立住院患者逃费、赖账等黑名单制度,对于已列入黑名单人员,今后不再享受任何医疗补偿及优惠政策。

  (三)垫资拨付。基本医保经办管理机构、民政救助、商业保险公司要及时与定点医疗机构结算,拨付医疗费用。同时,根据各定点医疗机构的垫资情况,适当缩短资金拨付周期,实行基本医保基金预拨付制度。

  四、实施步骤

  (一)组织启动。2017年8月底前,由县卫计局牵头,人社、民政、扶贫、保险等部门配合,根据本方案,督促我县定点医疗机构、基本医保经办管理机构、商业保险公司等部门,完成开展先诊疗、后付费“一站式结算系统”建设的前期准备工作。

(二)全面实施。2018年3月底前,定点医疗机构全面启动先诊疗、后付费“一站式结算”服务模式运行工作。实施共分三期完成,分别是:

第一期:2017年9月底前,县人民医院率先启动先诊疗、后付费“一站式结算”服务模式运行工作;

第二期:2017年10月底前,具备条件的定点医疗单位启动先诊疗、后付费“一站式结算”服务模式运行工作;

第三期:2018年3月底前,全部定点医疗单位启动先诊疗、后付费“一站式结算”服务模式运行工作。

五、部门职责

(一)卫生计生部门职责

县卫计局负责制订本地“一站式结算系统”实施方案;负责开发“一站式结算系统”软件;负责制定“一站式结算系统”与定点医疗机构、相关部门数据对接标准;负责提供“一站式结算系统”对接数据接口程序;负责督促定点医疗单位提供医院信息系统“一站式结算系统”数据接口;负责督促定点医疗单位开设“一站式结算”办理窗口,优化业务办理流程;负责督促不具备条件的定点医疗单位加快信息化建设,开设“一站式结算”办理窗口;负责协调各成员单位开展工作。

(二)财政部门职责

县财政局负责“一站式结算系统”软件开发及数据接口等建设工作的经费保障。建立县级财政兜底保障措施,对于确实不能追回的医疗费用,根据本地定点医疗机构年终汇总情况,由县财政统筹解决。

    (三)人社部门职责

县人社局负责协调职工医保、居民医保、新农合、大病保险等软件系统承建公司,具体落实各软件系统与本地 “一站式结算系统” 数据对接工作,负责改造系统软件实现实时结算功能;负责优化业务办理流程。

(四)民政部门职责

县民政局负责“民政医疗救助”业务在“一站式结算系统”中具体落实工作;负责优化业务办理流程。暂时没有民政医疗救助信息系统的,可由患者先行垫付民政救助费用,“一站式结算系统”预留住院患者姓名、联系方式、银行卡号等相关信息,民政局定期收取应救助人员信息,民政医疗救助业务办理完成后,民政局将救助费用直接转账到被救助对象银行账户。

(五)扶贫部门职责

县扶贫办具体落实“扶贫人口信息系统”与“一站式结算系统”数据对接工作。在“扶贫人口信息系统”未正式启用前,负责将确定的贫困人口信息电子版数据,定期交由县卫计局导入“一站式结算”系统软件。

(六)商业保险公司职责

各商业保险公司以及承担办理意外伤害险、意外伤害医疗保险等补充商业保险业务的公司,负责开发本公司使用的信息系统软件“一站式结算系统”数据接口程序;负责改造本公司使用的信息系统软件实现单次住院实时结算功能(如果不能提供数据接口,或者本公司软件不能实现单次住院实时结算功能的,需提供业务办理流程标准,交由县卫计局将标准化办理流程纳入“一站式结算”系统软件。

    六、保障措施

  (一)加强部门协作。县卫计局要进一步加强与财政、人社、民政、扶贫、保险等部门的沟通,加强基本医保、大病保险、医疗救助、疾病应急救助、慈善救助等制度之间的有效衔接,形成合力。卫生计生系统内部要加强统筹协调,明确部门责任分工,完善内部工作流程。

  (二)推进“一站式”结算。建立农村贫困住院患者医疗费用县域内“一站式”结算制度,并逐步实现县域内 “一站式”结算。协调基本医保、大病保险、疾病应急救助、医疗救助等经办管理机构加大信息化建设力度,直接与县级“一站式结算”系统对接,定点医院实现“一站式”即时结算。

  (三)规范医疗服务行为。定点医院要严格落实有关法律法规、规范性文件,以及相关疾病诊疗指南、技术操作规范和临床路径,在保障医疗质量与安全的基础上,合理控制医疗费用,减轻贫困群众看病负担。县卫计局要加强对定点医疗机构的医疗服务监管和质量控制,加强控费管理,定期汇总、分析医疗费用,对发现的问题及时通报、查处。

(四)加强诚信体系建设。建立“恶意拖欠住院费用”黑名单制度,对于恶意拖欠住院费用的,定点医疗机构有权终止为其提供“先诊疗,后付费”优惠政策(急危重伤病除外)。定点医疗机构对出现“恶意拖欠住院费用”的就诊患者,应及时将有关信息上报县卫计局,录入“一站式结算系统”黑名单数据库。基本医保经办管理及其它相关部门暂停其各项优惠、补偿待遇,直到所欠费用全部还清。同时也可根据合同约定,向人民法院起诉,申请对恶意欠款人员实施制约或惩罚措施。但对于自付确有困难的,要协调多方予以救助。

 

 

 

 

                                                                   

  送:县委办,县人大,政协办。                                 

  文水县人民政府办公室                      2017年9月1日印发

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