为进一步全面深化我县医药卫生体制改革，建立医疗、医保、医药横向到边，县、乡、村三级纵向到底的大卫生、大健康服务格局，近日，县政府印发《文水县城乡居民基本医疗保险整体打包付费工作方案》（文政办发〔2018〕17号），以医保支付方式改革为切入点，探索构建县医保机构与县医疗集团总额预算、整体打包付费管理模式，建立有效激励机制，稳定基层医务人员待遇，控制医疗费用过快增长，更好满足人民群众健康保障需求，不断增强群众的获得感、幸福感。
整体打包付费：实行对县医疗集团门诊、住院整体打包付费管理。其中，门诊统筹实施普通门诊按人头打包支付管理、慢性病单独核算，住院统筹实施总额预算打包付费管理，委托由县医疗集团统一管理。
一、门诊预算总额及补偿待遇
（一）门诊预算总额：当年参保总人数乘以当年门诊统筹资金提取标准（2018年标准设定为100元/人）。2018年门诊预算总额：2018年参保人数358367人×100元/人，为35836700元，较2017年新农合门诊减少8247010元。
（二）门诊打包费用分配方式：2018年普通门诊预算按人头付费标准设定为70元/人，总额为358367人×70元/人、共25085690元，由县医疗集团按乡村两级门诊医药费50元/人（原则上按20元/30元分配到乡、村两级），家庭医生签约服务费20元/人进行内部分配管理；2018年慢性病按人头付费标准设定为30元/人，总额为358367人×30元/人，共10751010元，资金单独核算，慢性病预算不足部分由医保基金分担。
（三）城乡居民普通门诊补偿
1.普通门诊：首诊由家庭医生负责免费接诊，并免费提供国家基本药物目录内治疗药品。转诊到乡级医疗机构的门诊患者需每诊次个人支付10元，超出10元的部分由医保资金负担，一个统筹年度内医保累计最高支付200元（建档立卡贫困人口为500元），超出部分由个人负担。非经家庭医生转诊到乡级医疗机构或县级医疗机构就诊的普通门诊患者，医疗费用由患者自付。
乡级医疗卫生机构承载门诊分诊职能，对本机构可救治的患者一般应先门诊治疗，需住院的纳入住院管理，对本机构不能救治的患者，及时上转到上级医疗机构救治。
2.慢性病门诊：授权由县医疗集团负责常规治疗与补偿管理，主要用于支付城乡居民慢性病门诊的基本诊疗与药品等相关费用，包括我县35种普通慢性病与7类特殊慢性病病种，支付标准根据《吕梁市人力资源和社会保障局、吕梁市财政局关于印发吕梁市城乡居民门诊慢性病管理实施细则的通知》（吕人社字〔2017〕293号）文件规定执行。
二、住院预算总额及补偿待遇
（一）城乡居民住院补偿。按照在县人民医院住院，起付线为400元，医保目录内补偿比例为75%；在乡级医疗机构住院，起付线为100元，医保目录补偿比例为85%；核定内测算外的住院患者由县医疗集团纳入乡级日间治疗项目管理，日均费用不超过70元/人，平均治疗周期不超过7天，补偿不设起付线，报销比例按乡级医疗机构标准执行。
建档立卡贫困人口执行“先诊疗、后付费”和出院“一站式”结算管理，其医保目录内个人自付费用超出1000元的，超出部分由医保资金负责（此项不列入打包范围，单独核算），医保目录外费用由补充保险按85%补偿。
（二）住院预算总额。实施总额预算打包付费管理。总额预算按照核定住院救治人数达到或接近全县住院总人次的55%、约为21682人次进行核算。具体为：结合县医疗集团实际开放床位数、2017年度城乡居民实际住院人数、2017年度县、乡两级医疗机构均次住院费用、特定专科医院（卫生院）收治专科病人费用及日间治疗费用等情况进一步细化核算。其中，医疗机构服务量增长率核定为10%，次均费用增长率核定为5.7%，按不同级别医疗机构分别核算为：
例1：县人民医院
2018年预计出院人数=2017年实际出院人数12230人×（1+10%）=13453人。
2018年次均费用=4719元×（1+5.7%）=4988元。
2018年医保支付费用预算总额=[预计出院人数13453人×预计次均费用4988元-预计出院人数13453×起付线（400元）]×政策补偿比75%= 46291773元。
例2：一级甲等卫生院（中心卫生院）
2018年医保支付费用预算总额=[预计出院人数946人×预计次均费用1915元-预计出院人数946×起付线（100元）]×政策补偿比85%=1459441元。
例3：乡级日间治疗项目费用
日间治疗费用总额=预计日间治疗人数6032（出院总人数与政府指标数的差额为6032人）×70元/天×7天×政策补偿比85%＝2512328元。
2018年住院预算总额合计为53896429元，较2017年增加8760685元。
三、整体打包付费工作激励政策
县医保经办机构与县医疗集团建立总额预算打包付费管理体系，确立考核评价标准，形成有效的激励约束机制。双方要通过协议形式，进一步明确结余激励额度设定原则、激励办法等。县医疗集团通过控费结余的激励部分，由县医疗集团自主支配，用于提高医务人员待遇或提升医疗服务能力建设。
家庭医生使用药品控费在21元-30元之间时，形成的结余全额激励家庭医生。
