附件1

文水县就业困难人员认定情况表

姓 名
性别
身份证号
照片
常住地址
户籍所属

社区（村）
联系电话
健康状况
家庭人口
登记失业时间	年 月 日
家庭人员基本情况	姓名	性别	身份证号	与本人关系	目前状况
本人申请日期： 年 月 日 申请人签字：
申请人员类别	□1.大龄失业人员 □2.低保人员

□3.残疾失业人员 □4.城镇零就业家庭成员

□5.被征地农民 □6.就业困难的退役军人

□7.长期失业人员 □8.就业困难高校毕业生

□9.设区的市人民政府确定的其他就业困难人员
社区（村）意见

按照《山西省就业困难人员认定管理办法》要求，经初审，该人员符合条件，拟同意认定为就业困难人员。

审核人（签字）：

年 月 日
乡（镇）

意见

按照《山西省就业困难人员认定管理办法》要求，经复核，该人员符合条件，拟同意认定为就业困难人员。

审核人（签字）：

年 月 日
人社部门意见

按照《山西省就业困难人员认定管理办法》要求，经审核，该人员符合条件，同意认定为就业困难人员。

审核人（签字）： 县人社部门盖章：

年 月 日
注：一、此表一式三份，作为就业困难人员享受就业援助政策的凭证。

二、与本人关系选择项：1.配偶；2.子女；3.父母；4.其他。

三、目前状况选择项：1.失业；2.离退休；3.未成年；4.全日制大学本科及以下在校生；5.其他